ЗРАЗОК ЗАЯВИ ПРО ВИДАЧУ ПОДАННЯ НА ПОВЕРНЕННЯ ПОМИЛКОВО АБО НАДМІРУ ЗАРАХОВАНИХ ДО БЮДЖЕТУ ЗБОРІВ, ПЛАТЕЖІВ ТА ІНШИХ ДОХОДІВ БЮДЖЕТУ

Голові Київського апеляційного

адміністративного суду

Горяйнову А.М

_________________________________

(найменування та код за ЄДРПОУ платника

податків – для юридичної особи або ПІБ та

ідентифікаційний номер – фізичної особи)

_______________________________________

______________________________________

(адреса, тел.)

З А Я В А *

Прошу видати подання на повернення помилково (або надміру) зарахованих коштів в сумі ___ грн. ___ коп. на рахунок Київського апеляційного адміністративного суду №34312206081055 , що підтверджується платіжним документом (вказати назву платіжного документа, його дату, та назву кредитної установи, через яку сплачені кошти).

З апеляційною скаргою (іншою заявою, яка підлягає судовому розгляду) у адміністративній справі (зазначити № справи, осіб, які беруть участь у справі, предмет спору тощо) до Київського апеляційного адміністративного суду не звертався.

Судовий збір помилково сплачений у зв’язку з (зазначити причину помилки).**

Додаток : оригінал платіжного документу № ____ від____ р.

(або його копію)

 _______________20__ року                                                                                                        _______________  /підпис/ /П.І.Б./

Примітка:

* заява може складатися у довільній формі;

** третій абзац заяви додано 20.03.2017.